認知症のある方に対して
食事以外の場面で食べ方を練習することもあります。

介助に対して適応することが難しい方もいるのです。
自力摂取を目指す方が良い方もいます。
　
特に
前頭側頭型認知症のある方や
性格的に意思表示がきっぱりしていて
自主独立の生き方をしてこられた方は
介助というカタチで他者の介入をすることを嫌がります。

　　特性の判断についても
　　介助していればわかるものです。
　　「もしかしてお若い頃からご自身の考えを明確に持った
　　　すごくしっかりした方でしたか？」
　　「もしかして慎重な方でしたか？」
　　とご家族に確認すると
　　「えぇ、そうなんです」「その通りです」と驚かれることもよくあります。

　　こちらの介助への反応の仕方
　　例えば口腔ケアへの拒否の仕方も評価の根拠となる大切な情報です。
　　「拒否＝問題」として捉えたり
　　「拒否＝辛い、困った、嫌」としてしか受け止められないと
　　大切な情報を取りこぼしてしまいます。

そのような場合に
食環境調整として、
イマ、ラクに、食べられる対象を適切に選択することが大切です。

認知症が進行すると
impairment面への直接的な抽象的なリハは難しくなります。
例えば、舌の突き出しや左右へ動かすなどの個別の動きを
セラピストの指示通りに動かすことが難しくなります。
だからといって、リハができないわけではありません。
disability面へのアプローチなら可能なのです。
結果として、舌の多様な動きが担保できるようになれば良いのです。

セラピストは直接介入せず
食べる対象を適切に選択することで
認知症のある方が対象に適切に対応することを促す
つまり、２項関係でのリハを行っているのです。
認知症のある方の食べ方のリハも身体的なリハもポイントがあって
それは「３項関係化しない」というものです。

　　３項関係というのは
　　「指さし・手さし」の記事　で説明してありますのでご参照ください。

食事とはまったく関係のない状況で
「舌を前に出してください」という指示に従って行動してもらう
ということは
「舌の動き」をその方の身体から切り離して対象化させる指示です。
「自分」と「舌の動き」と「セラピスト」という３つの対象、３項関係を認識・実行することは難しくなってくるのです。

自身の身体の動きには、敢えて着目させない。
手続き記憶を活用することがポイントなので
自然に、無意識に、身体を動かせるように
身体の動きは身体に任せられるように

手続き記憶の良い面を引き出せるように
エラーレスラーニング、誤りなし学習が大切です。
頑張らなくても食べられる！食べられた！という体験を積み重ねます。

そのために
「何を食べるか」の選択が重要です。

２項関係でリハを実施する
外から見ていると、ただ食べさせているだけ
って見えるかもですが
その裏にはたくさんの思考過程を踏んでいます。

私がよく使っているのは
「かっぱえびせんの小袋４連タイプ」と「アイスの実」
いずれもスーパーで100円前後で購入できます。
いざ必要な時にすぐに対処できるように
控室の冷蔵庫にストックしてあります。

口腔期の練習でソフト食前段階にある方には、「アイスの実」を使います。
その方に応じて、１口量を１粒の1/4カットにしたり、1/2カットにしたり、１粒へと段階づけます。

口腔期の練習でソフト食を卒業できそうな方には、「かっぱえびせん」を使います。
その方に応じて、１本を1/3 にしたり、1/2にしたり、１本そのままで提供したり段階づけます。

詳細に観察できれば
明確な洞察が可能となり
細かな食形態の選択ができるのです。

外から表面だけ見て
「ただ食べさせてるだけじゃん」
という人が私の行っていることを再現できないのは
観察の量的・質的な違いにあります。

わかる人にはわかるけど
わからない人には、どう説明したってわかりようがないのです。。。
「わっかるかなぁ〜？わっかんねぇだろうなぁ〜」
というわけです (^^;

今はまだ少数派のわかる人たちが
実践してその知見を蓄積し広めることで
何十年か後の対応が大きく変わることを確信しています。

スプーンテクニックという言葉がない30年以上前から私が提唱してきたことが
今、多くの人の手によって広がりを見せているのと同じように。

スプーン操作を見直すべき兆候をまとめました。
もしも、対象者の方が下記のような食べ方をしていたら
介助者側の不適切なスプーン操作の結果ですから
ぜひ、ご自身のスプーン操作を見直していただきたいと思います。

・・・　スプーン操作を見直すべき兆候　・・・・・・・・・・・
・
・　
・　　＜開口した時＞
・　　・舌が奥に引っ込んでいる
・　　・舌が硬くなっている
・
・
・　　＜食塊をとりこむ時＞
・　　・顎が上がっている
・　　・上唇を丸めずに閉じている
・　　・口角から食塊がこぼれ落ちる
・　　・引き抜いたスプーンに食塊が残っている
・　　・正面ではなく介助者の側に頭部を回旋している
・
・
・　　＜食塊が口腔内にある時＞
・　　・咀嚼・送り込みに時間がかかる
・
・
・　　＜食塊を嚥下する時＞
・　　・喉頭が完全挙上しない
・　　・喉頭が複数回挙上する
・
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

詳細は　こちら　で説明してありますのでご参照ください。

上記のような食べ方をしていないということを
最低限、担保して初めて、その上で
適切な食べ方を援助することが叶います。

現実には
卒前卒後を問わず、してはいけないスプーン操作について
そしてその理由についてもきちんと教えてもらっていないがために
美味しく食べていただきたいと願いながらも
結果として不適切なスプーン操作をしてしまい
対象者が食べづらそうにしていると漠然と思っても
どこがどうなっているのか、なぜそう感じたのかを言葉にできず修正もできず
悶々とした日々を送っている人も多いのではないでしょうか？

舌が後方へ引っ込んだり、板のように硬くなってしまうのは
介助者がスプーンを口の奥の方に突っ込んだり
上の歯や歯茎で食塊をこそげ落としたり
口の中に食塊を入れてしまうような
スプーン操作を行うことで引き起こされます。

ところが、食事介助の現場では
ムセの有無や大小は気にしても
自身の介助方法を気にする人は少数派です。
教えてもらっていないがために
不適切なスプーン操作をしていても自覚することができません。

生活期にある方は、食べにくいと感じても
その食べにくい介助に適応しなければなりません。
一日3回の食事＋午前午後の水分補給と
不適切な誤った介助方法であったとしても適応するしかないのです。

舌が板のように硬くなっている方でも
前舌をしっかりと押してあげる操作を
食事介助の場面で毎回毎回繰り返し行うことで
しなやかさを取り戻すことができます。

前舌をしっかり押すと
作用反作用の法則で、押された反作用として舌尖の跳ね返りが起こります。
板状となってしまった舌にもう一度「動きの再学習」を伝えるのです。

喉頭挙上のタイミングが良い方で完全挙上ができる方であれば
自分自身のペースで摂取できるように
ストローで飲み物を摂取していただくと
綺麗に送り込みができて、ムセもなく喉頭完全挙上しながら
飲める場面を目にすることができるでしょう。

介助が必要であれば
口腔期の負担を減らせるように
ツルンとしたテクスチャーのゼリーなどを少量提供すると
スムーズに送りこめて、喉頭も完全挙上できる場面を目にすることができるでしょう。

このあたりの判断は
その方の口腔期と咽頭期の能力と困難の兼ね合いとなるので
一概にどうすべきかは言えません。
目の前にいる方の食べ方をきちんと観察し
食べ方に反映されている能力と困難を洞察すれば
適切な食形態と介助方法が自然と浮かび上がってくるものなのです。

咽頭期の問題、例えば
喉頭挙上のタイミングのズレ、遅延、挙上の可動域の少なさ
が咽頭期本来の問題のことは実は非常に少ないのです。
この辺り、現行の摂食・嚥下の知見が嚥下反射に囚われすぎていると思います。
おそらく、もともとはCVA後遺症をベースに知見が蓄積されてことに
関係していると思っています。
喉頭が不完全挙上しかできない方でも
適切なスプーン操作を繰り返すことで完全挙上できるようになったり
バラバラのタイミングで複数回挙上してようやく完全嚥下していた方の
タイミングが整ってきて〇〇秒ごとに〇〇回の挙上が起こって完全嚥下
と明確化できるようになったりします。

この時に大切なことは
相手の食べ方を尊重して、決して修正しようなどとはせずに
（相手の食べ方は今までの介助方法に対する誤学習なので
　誤介助にすら適応してきたという家庭を尊重します）
まずこちらの介助を適正化して反応の変化を待ちます。
　
適正化できるということは
冒頭に記載したような食べ方を引き起こさないことを最低限担保したうえで
その方固有の食べ方に合致させた介助ができるということです。

多くの場合に、食事介助をカンタンに考え過ぎなんです。
自分の介助に根拠不明な自信がある（苦笑）から介助したがる（苦笑）
「私の介助が下手なせいで食べにくい思いをさせたらどうしよう」
ともっと不安に思ってほしいと思います。

　　安易な介助をする人の行動を修正することは難しいので
　　的確に介助できる人を増やしていく
　　話を聞いてくれる人を増やしていく方が結局は
　　自分も疲弊することなく
　　誰も傷つけることなく効果的だと考えています。
　　
　　（直属の上司の協力があっても難しいので
　　　上司の協力が得られなければまず無理です。
　　　逆にこちらが悪者にされてしまいます。
　　　自己防衛のために否認・攻撃をする人もいるからです。
　　　悪者にされても行動を修正してくれれば良いのですが
　　　それは非常に難しい。。。）

　　　「多職種連携の現実的課題」という記事や
　　　「連携について 1〜9」というシリーズ記事を書きましたので
　　　　興味のある方はご参照ください。

　　自力摂取を頑張っていただく方針をとることもあります。
　　若年発症するアルツハイマー病や前頭側頭型認知症のある方や
　　アルツハイマー型の方でも元来ご自身の意思が明確なきっぱりした方
　　しっかりした方などの場合には自力摂取を目指したほうが
　　混乱なく誤嚥性肺炎の再発もなくもう一度食べられるようになる
　　ケースが圧倒的に多いです。
　　もちろん、自力摂取を目指すにしても細かな段階づけは必須です。

ためこみや吐き出し、ムセなどの食べることの問題が生じた時に
ちゃんと観察もせずに、自身の介助を振り返ることもせずに、まず介助する
介助してうまくいかないことを体験して初めて
「どうしたらいいんだろう？」と考える。。。
そりゃーうまくいくわけないじゃん！

逆に言えば、ここに未来への希望があります。
ちゃんと観察する
自身の介助の適・非適を振り返ることができれば
今まで見えなかったもう一つの現実を目にすることができます。

「何がいいんだろう？」「どうしたらいいんだろう？」
と考えなくてはならないとしたら
それはまだ観察・洞察が不足しているということを示しているので
もう一度観察に立ち返れば良いのです。
というか、観察に立ち返るしかないのです。

　　側臥位での食事介助も提唱されていますが
　　確かに側臥位は、舌の送り込みに関しても喉頭挙上に関しても
　　除重力位となるので負担を減らすことができますから
　　その面では効果的だと言えますが
　　介助における誤学習誤介助の側面を解決できなければ片手落ちとなりかねません。

介助方法を変えることによってもう一度安全に食べられるようになりますが
本来のその方の能力発揮を促しているので当たり前のことです。
適切に対処できれば、舌が硬くなることもないのに
適切に対応できないために、舌が硬くなり結果として喉頭の動きが悪くなり
低栄養や脱水を回避するために必死になって
介助者が口の中に飲食物を「入れよう」とした結果
喉頭不完全挙上やタイミングのズレによって誤嚥性肺炎のリスクは甚大になります。

善意に基づく行動であったとしても
知識と技術の伴わない行動によって真逆の事態を引き起こしてしまいかねません。

ムセの有無しか確認しない食事介助というのは本当に恐ろしいものなのです。

ムセの起こるパターンは2つあります。
１つは、咽頭期そのものの働きの低下で
もう1つは、口腔期の働きの低下によって二次的に咽頭期の低下が起こる
ことの２つです。

生活期にある方の場合に
圧倒的に多いのが、2つ目の口腔期の働きの低下によって
二次的に咽頭期の低下が引き起こされているというケースです。

前の記事で書いたように
舌が板のように硬くなったり、後方へ引っ込んだりしていれば
（ひどい時には舌が硬く丸まった状態で
　上後方へ引っ込んでいるケースに遭遇したこともあります）
舌のしなやかな動きができなために
食塊の再形成や送り込みが困難になってしまいます。

ここで誤解が多いのが
重度の認知症のある方でも常に自身でなんとかしようとしている
ということを私たちが忘れてしまいがちなことです。
口腔期の低下があっても何とか食べようとすれば
協調性の低下をパワーで補う、力任せに過剰に頑張って飲み込もうとするしかありません。
最初はそうやって飲み込めていても
舌が硬いということは、内舌筋（固有舌筋群）だけでなく外舌筋群も硬くなっています。
その状態に加えて、さらに過剰な努力を要請されることで
頚部の筋も硬くなってしまいます。
その結果、喉頭が円滑に動けなくなってしまう。
そして、喉頭挙上に遅延が生じたりタイミングがズレたりしてしまう。
こんなに食べにくい状態でもムセがないから見落とされています。

ムセるようになって初めて食べ方に着目されますが
ここでは、喉頭の不完全挙上を目にしても
経過について見落とされているので言及されない。
その結果、老化による筋力低下によって喉頭挙上困難と判断されてしまいます。

　　生活期にある方の立ち上がり困難という事象に対して筋力低下論が提唱されています。
　　ですが、私は筋力低下は結果として起こる。
　　身体協調性低下のために立ち上がり困難が生じる
　　立ち上がり困難な方に対しては立ち上がりや筋力強化をするのではなくて
　　身体協調性を高めるために座る練習をすることを提唱しています。
　　カタチは違えど全く同じコトが食べることに関しても起こっているのです。

舌の硬さが主問題であって咽頭期の問題は二次的に起こる。
多くの人が見落としている、食事介助の現場で起こっていることです。
咽頭期そのものに問題があるというケースは実は少ないのです。

じゃあ、なぜ、舌そのものに病変があるわけでもないのに
舌が硬くなってしまうのか？

それは誤介助誤学習が起こっているのです。

誤介助、つまり、私たちのそうとは知らずにおこなってしまっている
不適切なスプーン操作のせいであり
不適切なスプーン操作という誤介助に対して、適切に対応しようとした結果
生活期にある方が自らの能力を落としてしまう誤学習が生じているのです。

適切なスプーン操作ができていれば
上記のような状態を予防することができますし
板のように硬くなっていても適切なスプーン操作によって
（特別のリハをしなくても）
もう一度柔らかい舌を取り戻すことができ、
結果として本来の咽頭期の働きも発揮できるようになります。

　　もしも、本当に老化による筋力低下や認知症の重篤度のせいだとしたら
　　改善されないですよね？

不適切なスプーン操作？
スプーンテクニックという言葉が定着するようになりましたが
ちょっとしたスプーンの扱い方によって
食べやすさ、食べにくさは大きく変わります。
次の記事でご説明します。

ムセの起こるパターンは
大きく分けて二つあります。

もともと、摂食・嚥下５相の咽頭期に問題がある場合と
本来の問題は口腔期にあって咽頭期は二次的に引きづられて能力低下をきたした場合の二つです。

そうはいっても
「何を言ってるんだ？」と思われるかもしれませんね。
まず、喉頭の動きをきちんと観察してみてください。

生活期にある方の場合
例え、ムセがなくても
喉頭の挙上はさまざまなパターンが見られます。
１回で完全に挙上することもあれば
２回目の完全挙上で完全嚥下する場合もあれば
３回目の挙上で完全嚥下する人もいます。
挙上と挙上の時間的間隔もバラバラだったり定期的だったり
不完全な複数回の挙上を繰り返す人もいますし
食べ始めと食べ終わりで変わることもよくあります。

次に
口腔期の動きを観察します。
開口した時に、舌が後方へ引っ込んでいませんか？
（通常は、開口した時に舌尖は下の歯のすぐ裏側に位置しています）
スプーンで前舌を押した時に、舌が硬くなっていませんか？

舌が後方へ引っ込んだり硬くなっている方は、思っている以上にたくさんいます。
実際に食事介助しているのに、
目で見て、手で感じているはずなのに気がつかないだけです。
自分の興味がないから注意を向けることができないために
「見れども観えず」になっているのです。

通常、舌はしなやかに動くものです。
しなやかに動けるから、口腔内に散らばった食塊を再形成して
咽頭まで送り込むことができるのです。

　　講演の後などによく質問されるのが
　　「ためこんでしまって飲み込んでくれないのですが、どうしたら良いでしょうか？」
　　という質問です。
　　ためこんでしまう　というのは、結果として起こっていることで
　　本来は　送り込みが困難　という事象の結果を見ているのです。

私の経験で
舌がかまぼこ板のように硬くなってしまっている方もいました。
舌も筋肉です。
筋肉が板のようになっては本来の多様な動きができません。

ふだん、食事介助している方の
口腔期と咽頭期をもう一度観察し直してみてください。
それから、もう一度この記事を読み直してみてください。