多職種連携の現実的課題

多職種連携、チームワークは古くて新しい課題です。

研修会終了後の質疑応答でも必ずこの問題について質問があります。
「チームワークに困難を感じている」
「(この話を)ぜひ職場に持ち帰って実践したいが、どうしたら良いか」

私の答えは
「まずは、自分自身が常に実践し続けられるようになること」

私たちは技術職なので、やってみせることができます。
説明よりも納得
重度の認知症のある方でも変わる
という事実を共有化するところから始めます。

作業療法士は往々にして
この順番を誤認していると思います。
幾百の言葉を連ねても
目の前の対象者の方がよくならなければ説得力がありません。

自分がやってみせられるようになること

聞いてわかることと
自らが実践できることとは
雲泥の差があります。

結果を出す
次に説明するのであって
順序は逆ではないのです。

相手は作業療法を志しているわけではなく
任意の対象者の方に寄与したいと思って別の職種として関与しているのですから
作業療法士が何を考えて何をしているのかよりも
対象者の方がどのような状態であり、今後どのような状態を目指すのか
というところを志向すべきだと考えています。

ただ、ここにも落とし穴があって
観察力というのは人により職種により異なります。

つまり
同じ現実を見ているはずなのに
異なる状態を観ているということが起こっています。

一つには
観察力の違いが挙げられます。

人によって観察の広さも深みも異なります。

ここがズレてしまうと
お話にならないので
ビデオを活用するのが良いと思います。

実際の場面を見てもらうよりも
実際の場面をビデオに録画したものを使って
何が起こっているかを説明する。

ビデオという道具を通すことで
自分の眼(認識)から距離を置いて、客観的に見ることを促されます。

見ることに専念できるので
状態説明をしても、拒否や抵抗や先入観なく受け入れやすくなります。

もう一つは
人の認識というのは
過去の体験に基づいて作られていきます。

「認知症なんだから無理だってば」
という人は
かつて、その人なりの努力をしたけれども
プラスの行動変容が見られなかったという体験を積み重ねてきたのでしょう。
だとしたら、その人が上記のような認識を持つ必然性があったのだということがわかります。

 問題は
 その人なりの努力というところが
 果たして本当に適切だったのかという振り返りが為されていないというところです。
 関与が不適切であれば適切な行動変容がみられるはずがないのです。

このような場合に
認識だけを変えるように促しても
効果がないどころか、逆効果になってしまいます。
認識を変えさせられるということは、認識の根拠となっている自身の過去の体験を否定させられる
ということを意味するからです。
ものすごい抵抗を示されるでしょう。

抵抗と防衛については、歴史も証明しています。
歴史的な発見をした人と周囲とのギャップが大きければ大きいほど
激しい抵抗と防衛が起こっています。
ガリレオ然り、ゼンメルワイス然り、小笠原登然り。
理解してもらえないどころか、当時は否定、弾圧の嵐。。。
でも、時代が変わってから、ようやく彼らの正当性が証明されました。

善いこと、正しいことがすぐに受け入れられるとは限らないのです。
むしろ善いことだからこそ、正しいことだからこそ、抵抗にあうこともあるのです。

「足を引っ張られたら喜ばなくちゃいけない」
ごむてつさんに、かつて諭されたものです。
「相手は足を引っ張るしかできないのだ」と。

ごむてつさんのブログ記事
精神分析で言うところの無意識の『抵抗と防衛』と憑依・心霊現象」
もご参照ください。

話を戻します。
相手の認識を表面的に否定や修正をしようとするのではなく
異なる体験をしてもらうのです。

一番良いのは、
その人自身の関与によって異なる変化が生じたという体験ができればベストですが
それは、まず、ありえないことなので。。。
次善の策として、異なる事実を見るという体験を積み重ねてもらうのです。

見るというその人自身の行動によって
異なる事実に遭遇したという体験を自己否定することは難しいものです。

 中にはそれでもイチャモンをつける人もいますが
 そのような人は他の場面でも問題が現れているものです。

 つまり、連携の問題よりもその人固有の問題の方が大きいということです。

いずれにしても
結果を出せる人がいる
ということが何よりもまず必要なのだ
ということがお分かりいただけると思います。

結果を出す
認知症のある方と一緒にプラスの行動変容を協働できる人がいる
周囲に誰もいなければ、その最初の一人にあなたがなるしかありません。

認知症のある方を
貶めることなく、崇め奉ることもなく
ありのままに、能力と障害を見出し
援助の視点を忘れずに関与する人に

多職種連携、チームワークという古くて新しい課題の根底には
同じ人を見ていながら異なる現実を観ているという前提の確認から
始めていくことだと考えています。

その上で
どのように説明するか、どのように役割分担するか
という技術的な課題が検討されるのであって
順序は逆にはならないのだと考えています。

OTジャーナル4号(原稿掲載)発売


2021年3月25日に三輪書店から発売されるOTジャーナル4号
特集記事「疾患別 臨床・上肢機能アプローチ―機能・活動・生活へ」に
「身体障害を合併する認知症に対する上肢機能アプローチ」というテーマで
原稿が掲載されました。


前半は認知症の状態像について概観し
後半で上肢機能アプローチの2つの側面について記述しました。

もともと、認知症があってご自宅や施設で暮らしていた方が
CVA後遺症片麻痺になったり、橈骨遠位端骨折や橈骨神経麻痺になることもよくあります。
認知症と身体障害の状態像を把握し、OT場面と暮らしの場面(特に食事)での対応の両面を考えることが求められます。

三輪書店さんのサイトから、1冊だけでも購入できます。
よかったらご参照ください。

本当は
もっと筋力強化に頼ることなく協調性や身体の働きを高めるということの重要性について
記述したかったのですが、ページ数の関係でそこまで踏み込めず。。。
残念ですが、書ききれなかった分は後日こちらのサイトにて掲載していければと考えています。

特別公演@認知症ケア学会2020年度関東ブロック大会

一般社団法人日本認知症ケア学会2020年度関東ブロック大会(web配信)において、特別講演を行っています。
配信期間は本日3月22日(月)14:00〜4月30日(月)24:00まで。

テーマは
「認知症のある方の食べるチカラを取り戻そう〜観察から始まるアセスメント〜」

視聴申込は、こちらから。

サイト更新:基本のスプーン・コップ操作

サイトを更新したのでお知らせします。

食事介助について>基本のスプーンテクニックとコップ操作
https://yoshiemon.info/meal-assistance/basis-2/

日総研オンラインセミナー再配信開始

  

 
日総研で
オンラインセミナー「認知症のある方も食べられるようになるスプーンテクニック」
始まりました。

前回、たくさんの方にご視聴いただき、ご好評にお答えして再配信されるとのこと。

してはいけないスプーン操作
基本となるスプーン操作
そしてそれらの理由が明確にわかります。

基本となるスプーン操作ができて初めて
目の前にいる方の本当の食べ方を観ることが叶います。

適切なスプーン操作ができて初めて
食べ方の評価の入口に立てるのです。

まだまだ多くの現場で
スプーンを口の中まで入れたり
一口量をスプーン山盛りにしたり
斜め上にスプーンを引き抜いたり
喉頭の動きを目で確認することなく
介助しているという現実があります。
しかも、自分がそうしているという自覚すらなく。

さらに
「口を開けてくれない」
「溜め込んで飲み込んでくれない」と
認知症のある方の食事介助の困りごととして挙げられますが
それらは認知症のある方が原因ではなくて
不適切な食事介助との相互作用の結果です。

前編では、食事介助の現場で起こっていることと操作の基本について明確に説明しました。
後編では、複数の事例をもとに、どのように観察し考え対応したのか具体的に説明しました。

目の前にいる方が
どうしたら安全にスムーズに美味しく食べられるようになるのか
困っている方には、職種を問わずきっとお役に立てていただけると思っています。

サイト記事更新しました

サイト記事更新しましたので
お知らせします。

「時間をかけて良くなっていく」

「Activity選択の考え方」

時間をかけて良くなっていく

当たり前のことですが
時間をかけて食べ方が悪くなってきたら
それ以上の時間をかけて良くなっていくものです。

ハウツー的思考回路をしている人や
「食べさせている」「飲ませる」ことしかしてこなかった人には
「食べることの援助」「飲むことの援助」との違いがわからないかもしれませんが。

誤介助にすら適応しようとした結果として
誤学習が生じた場合には
正の介助をすれば正の学習が生じ、その結果として食べ方が良くなってきます。

ただし
学習ですから、時間がかかる

誤学習が強固であればあるほど、時間がかかります。
食べ方が良くなってきても体力が消耗してしまえば
残念なことですが、生命が尽きてしまうこともあり得ます。

だからこそ
誤学習が生じないように
誤介助をしない方がよっぽどラクです。

また、現場あるあるですが
実は認知症のある方の食事介助の場面において、スプーンの適合の問題は大きくて
そこにきちんと介入して言語化している作業療法士はまだまだ少ないように感じています。

それは
再学習の過程において
必ずスプーンの使いにくさの訴えがあるということなんです。
適切なスプーンでも。
というか、適切なスプーンだからこそ、といってもいいかもしれません。

スプーンというのは、手指に密着して使う道具ですから
手続き記憶化しやすい道具です。
しかも毎日3食繰り返し遭遇する場面であり
食べようとする意欲が高ければ高いほど切実な場面となります。

認知症のある方は
たいてい、使いにくいスプーンであっても必死になって適応しようとして
代償動作を獲得します。

その時その状況で代償動作によって食べることができていた。
その動作パターンを違うパターンに切り替えるわけですから
しかも、手続き記憶化していて、遭遇頻度も高く、ニーズも高い場面において。。。
実際、強い違和感を抱いて当然なわけです。

ですが
その訴えが正当であるかというとそれは不当な訴えです。
ここで対象者の方の訴えを間に受けて
「対象者が使いにくいと言ってるから良くないスプーンだ」と受け止める職員もいますが
それはあまりに事実認識が乏しいと言えます。

スプーンを工夫する作業療法士は決してここでメゲてはいけません。

対象者の方の再学習が進展すれば
「使いにくい」と言う訴えは自然消滅してきます。
そこまでは説明をしつつも、対象者の方に頑張り続けられる努力を支えることが必要です。
そうすれば、いずれ必ず前のスプーンよりも自力摂取がスムーズになるという「結果」が現れます。

要するに
慣れるには時間がかかる
わけです。

私たちだって
いろんな決まり事が変わった時に完璧に即応できないことってあるでしょう?
つい、うっかりとか、あぁそうだったと言う過程を経て
完璧にできるようになっていくじゃありませんか。

ただし
その前提として
スプーンを工夫する作業療法士が「適切な工夫ができる」ということが問われています。

ここは作業療法士自身の問題で
どういう上肢操作能力があるから、どういう工夫をするのか
ということが明確に評価・洞察・判断できていて初めて適切なスプーンを工夫することが叶いますが
果たして果たして。。。
スプーンといえば、誰に対しても、単に太い握り手の思い自助スプーンを提示してしまう作業療法士もいるのが現状ですから、このことが問題をややこしくしています。

きちんとした評価のもとに提供された自助スプーンでなければ
使いにくくて当然ですから「使いにくい」という訴えは正当な訴えと言えます。

臨床最前線で
なんとか目の前にいる方をどうにかしたいと願うのであれば
まずは、自分自身の臨床能力を高めるしかありません。

自分の評価を明確にして整合性のある論理的な説明ができるように。


 よく「わかっているけど言葉にして説明できないだけで」っていう作業療法士もいるでしょう?
 それはあり得ません。
 本当にわかっていたら、きちんと言語化できるものです。


自分の見立てに確信があれば
仮に他職種に否定されたとしても、それは否定する人の問題であって自身の問題ではないと区分けすることができます。

 この問題には散々悩まされてきました。。。
 ナイーブといえばナイーブですが、私も幼すぎたので
 自己防衛のために他者を否定する人がいるとは思いもしませんでしたから
 かつて、ごむてつさんに「足を引っ張られたら喜ばなくちゃいけない」と

 教えてもらった時には心底驚いたものです。

仮に、対象者の方が「使いにくい」と言っても
その感情は今までとは異なる身体適応を要求されている戸惑いなので
当然の感情であり、慣れれば必ず使いやすさを実感できるようになるから
今、使い続けていただくことが重要なのだということがわかります。

そうすれば、単に「とにかく使って」というのではなくて
「あなたの今の戸惑いはもっともだけれど、慣れていないだけ。
 慣れれば必ず前のスプーンよりも使いやすくなって
 ラクに食べられるようになるから
 今、使いにくいと思うけど頑張って使い続けてみて」
と説明できるようになります。

この時に提供したスプーンに確信があるか、ないかが
説明する言葉とともに対象者の方に伝わります。

提供するスプーンについて
どこがどう良いのか、作業療法士自身が明確に把握できていることが全ての始まりです。

対象者の方は
時間をかけて新しいスプーンにも慣れていきます。

この再学習の過程をきちんと観察できていれば
その都度その都度的確な声かけを対象者の方に伝えることができるでしょう。

正の学習を促す、適切な介助方法や環境調整であったとしても
行動変容と学習効果にはそれ相応の時間が必要です。

「食べさせる」のではなく「食べる」ことの援助であれば
その時間の有用性を認識でき、待つことそのものの重要性もまた認識できます。

ですが
本来であれば、そのような時間とエネルギーを使わなくても済むように
最初から予防的対応として適切な介助方法や環境調整をしていれば
対象者の方にとっても
スタッフにとっても
最もコストパフォーマンスが良いのです。

一時的なひと手間を惜しんで
長期的な手間を増やすような関与は
誰にとっても良いことがありません。


サイト記事更新

サイト記事更新しました。

食事介助について>食事介助の基本的な考え方
https://yoshiemon.info/meal-assistance/basis/

オンライン研修会を終えて

 

本日、無事にオンライン研修会
「神奈川県作業療法士会制度対策部福祉用具班と認知症対策委員会とのコラボ研修会」を終えることができました。

参加された皆さま、お疲れさまでした。
講師を務められたNさん
準備から当日の役割を担当してくださったSさん、Mさん
お疲れさまでした。
本当にどうもありがとうございました。

オンライン研修会は、可能性があることを実感しました。
ただ、対面研修とは違う準備もやっぱり必要ですね。
録画配信とも違うし
当日オンラインでの共有研修会ならではの準備。

終了後の反省会も楽しかったです。
三人よれば文殊の知恵。
今後の展開も見えてきました (^^)

OTジャーナル4号に掲載

  
発売は来月になりますが
三輪書店「作業療法ジャーナル」4号(3月25日発売)の
特集記事「上肢機能アプローチ」の中で
「身体合併症のある認知症への上肢機能アプローチ」を執筆しました。

前半は認知症の状態像とその把握のための評価過程について
後半は評価を踏まえて、どのように場面設定するかということと
さらに実践例を執筆しました。

認知症のある方への対応やリハについて困っていたら
きっとお役に立てると思います。
ぜひご一読ください。

三輪書店さんのサイトから
1冊だけでも購入できます。