ポジショニングというのは
食事と同じで多職種連携が要求されます。
そこで、悩んでいるセラピストも多いのではないかと思います。　
　　　
ここで誤解が多いのですが
どうやってポジショニングに協力してもらえるのか考えるのではなくて
私たちセラピストが本当に考えるべき、為すべきことは
第一に対象者に「本当に良いこと」を提供し「結果を出す」ことです。
「対象者が良くなった」という事実です。

その事実があれば
必ず他部門の人で協力してくれる人が出てくるものです。

なかには
それでも、文句を言ったり、足を引っ張ったりする人もいますが
それは、その人固有の問題なので気にすることはありません。
その人とその上司が考えるべき問題です。
スルーしておけば良いのです。
あまりに目に余るようなことがあれば、自分の上司に報告しておけば良いし
状況によっては、ガツンと対応しても良い時もあります。
（上手にできれば、状況を逆手にとって周囲の人を一気に味方につけることもできます）

多くのセラピストが
完全な協力体制という理想から差引マイナスで現状を見て
完全な協力体制、
常に適切にポジショニングを設定してくれたり、
スポンジの装着や脱着に100％協力してくれる体制を想定して
現状への不備・不満を訴えますが
まず、自分自身が対象者に対して
100％良いこと、結果を出すようになれることの方が先なのです。
その理由は2つあります。

自分自身が100％良いことを提供できれば
自分以外に良いことを提供してくれる人が出てくることの意義を理解できるようになります。

30％の良いことを提供できる人が10人いるよりも
100％の良いことを提供できる人が1人いることの方が
対象者にとって有益です。
100％の良いことを提供できる人がいれば
対象者の方は「本当は自分はここまでできるのだ」ということを
無意識であっても感受できるので
その方自身を無意識のうちに支えることになります。

100%の人が1人いる。
2人になればもっと良い。
3人になればずっと良い。

これが1つ目の理由です。
まず、最初の100％を実践できる人が現れることが必要なのです。
是非、最初の1人になってください。

2つ目の理由は
理想から差引マイナスで現状を見る、という考え方は
対象者の立場での視点ではなく、自分自身の困りごとの視点になっているからです。

　　仕事として、やっているのですから
　　自分自身の困りごとであれば自分自身が解決すべきで
　　仕事として、職場としての困りごとを考える時の根拠は
　　対象者にとっての視点で考えるべきなのです。
　　ただ、解決の過程において現実的に可能か、どうかというところで
　　考慮すべきはそこで働いている人の現状、ということになります。

つまり、問題解決において
視点も考え方も何もかもごっちゃにしている。。。
考え方や問題設定の問題が存在しているのです。
そして、そのことに無自覚であるという。。。

私たちの側の問題ですから
私たちが改善することが可能です。

大切なのは考え方、視点です。

Bestを望んで差引マイナスで考えるのではなく
Betterを積み重ねていく

どんな職場でも100％の職場はあり得ません。
そして、どんな職場でも0％の職場もまたないのです。
だから、そこから積み上げていくことができます。

その過程において
最初の一歩は、まず、自分自身が変わることです。
自分自身が100％の良いことを提供できるようになることです。
上には上がいるのです。

　マハトマ・ガンジーの言葉
『　You should be the change that you want to see in the world.　』
　　あなたがこの世界に望む変化にあなた自身が成りなさい。

　　
手指の屈曲拘縮のある方には
その方の状態に応じて、スポンジをカットして装着してもらっています。
　　
（１）手の縦・横・斜めのアーチを崩さない
（２）その方の手の大きさ・筋緊張に合わせてスポンジを適宜変更できる
（３）人の手の筋緊張は常に変動しているので変動に合わせて
　　　手が対象に合わせるのではなく、スポンジが人の手に合わせてくれる
という理由で、スポンジセラピーを絶対に推奨していますし
実際にたくさんの方に良い結果を出しています。

人の手の筋緊張は
どんなに強い拘縮のある方でも24時間同じ筋緊張ではなく
必ず変動があるものです。
その変動をスポンジの反発性を活かして増幅させるところに意義があります。　
だから、スポンジを外しても、手指が伸展・開排肢位を保つことができるのです。
よくある市販品やタオルやガーゼを巻いて握ってもらっても
大抵、外すとキューっと一気に握り込んでしまうでしょう？
スポンジであれば、適切に作成できればそんなことはまずありません。

筋緊張の変動を生かすということは、当然、前提として
臥床時・離床時に適切なポジショニングが設定できることは必須となります。

このスポンジセラピーの良いところは
spasticityだけでなくrigidityへも対応可能で
人の手によるリラクゼーションの手間を省略して
関節そのものを動かしたり、その次の展開へと結びつける時間を確保できるところにあります。

問題は
対応するセラピストが
１）適切な反発力のあるスポンジを選択できるか
２）適切なスポンジの形と大きさを選択できるか
というところにあります。

スポンジセラピーで良い結果が出ない時には
まず、自身の選択と対応の適・不適について確認していただきたいと思います。
決して、手指だけを見て過剰な大きさ・過剰な反発性で作らないでいただきたいと思います。
末梢を過剰に外的に見た目だけ伸長させれば近位部の過剰収縮を招きます。
既に説明したように、大腿四頭筋や縫工筋などポジショニングのクッションと
全く同じことが違うカタチで起こっているのです。

修正・改善するのではなくて、援助するという観点に立って
手関節や肘、肩関節に負担をかけないように作成してください。

また、手指の拘縮が長期にわたっていた方の場合に
皮膚も短縮していることが往々にしてありますので
過剰な伸展位の設定は皮膚を傷つける恐れがあります。

私は、通常、小さめ・弱めに作って上肢全体の状態を確認しながら
必要であれば2個目、３個目で完成版を作成するようにしています。

適切に、スポンジの大きさ・形・反発性を選択することができれば
最初は嫌がって拒否をしていても
拒否の程度が装着時のみに限定されたり
拒否がなくなったり
痛みを訴えることもなくなったりしてきます。

たぶん、「スポンジを装着すると楽だ」ということが実感できているのだと思います。

拘縮が強く、筋緊張が亢進している方ほど
スポンジセラピーによって状態が劇的に良くなりますから
他職種への説明の説得力があります。

車椅子離床時のポジショニングは
端座位をとっていただいて確認しています。
どのような介助をしたら（どこを支えれば）端座位が取れるのか
支えた部分にクッションや巻きタオルを設置しています。

明らかに介助端座位をとることが難しい方は
ティルト型車椅子に座っていただいて
（１）前から見て（２）左右両側から見て姿勢確認をします。

まず、第一に確認するのは
車椅子との不適合がないか、どうかです。
特に、座面の奥行きと乗車する対象者の方の大腿長が不適合だと
臀部の前方への滑り座りを惹起させることになりますので要注意です。

可能であれば
対象者の体格と車椅子座面の横幅が大きく異ならない方が良いと思います。
現実には選択肢が限られていることの方が多いと思いますので
対象者の体格よりも車椅子座面の横幅の方が大きい時には
側面をクッションで補助するなどの工夫で補います。

最後に
対象者固有のポイントに対処します。

普通型車椅子に乗車可能な方で
拘縮によって脚長差があれば修正するのではなくて
脚長差があっても上位の体幹に影響が及ばないようにポジショニングを設定します。

普通型車椅子で体幹が側方に傾いてしまう方の場合には
表面的に傾きに対処するのではなくて
端座位の状態をよく観察して、端座位での対応だけでは困難な時には
ティルト型車椅子でティルトを少し傾けた状態にすると
体幹の傾き以外の本来のその方の座り方を観察することができるので
そこを観察して対処します。

気をつけなければならないことは
車椅子上で傾きがある方に対して
クッションを入れ込んだりすることはしても
臥床時のポジショニングを疎かにしてしまいがちなことです。
車椅子上で身体が傾いている方というのは
体幹が低緊張か高緊張かのいずれかですが
臨床的には高緊張の方の方が圧倒的に多いです。
臥床時のポジショニングを設定しただけで
車椅子座位での傾きがなくなるというケースを多数経験しています。

ただ単に車椅子座位時に傾いている側にクッションを当てこむような
表面的な対応からは卒業しましょう。

ポジショニングしたら
写真を撮って部屋に掲示する人はたくさんいると思います。

私はもう１工夫して
クッションそのものに設置場所を書いたテープを貼付しておきます。
（膝の下、肩〜肘の下など）
さらに、今は養生テープでもガムテープでもカラフルなテープが販売されていますから
仰臥位・右側臥位・左側臥位、離床時と姿勢によってテープの色を変えています。

文字の読みやすさを考えて
テプラで色を変えて上から透明テープで固定
という方法も試しましたが、高機能の透明テープでないと
扱いにくく、剥がれやすかったので
結局、ガムテープにマジック表記に落ち着きました (^^;
ただし、ガムテープは剥がす時が大変ですから
養生テープの方が綺麗に剥がせます。
高機能高価格のクッションには養生テープを選択して貼り方に工夫をします。
剥がれにくいようにテープ同士を重ねるようにしています。

例えば
仰臥位に使用するクッションには
クッションの裏表両面に（例えば）水色のテープを貼って
そのテープに「右膝下」「左膝下」「下腿の下」などとマジックで書いています。
右側臥位には色を変えて（例えば）ピンク色のテープに
「膝の間」「肩甲帯〜骨盤帯」と書いています。
姿勢ごとに色を変える
設置場所はテープに書いておく
という工夫をしています。

使うものに使い方を書いておく
対象に語らせる　という方法をとっています。

迷った時には掲示してある写真で確認する。というわけです。

また、できるだけ設置するクッションの数が少なくなるように工夫します。
膝下にクッションを設置する場合も
右膝用と左膝用と２個用意するのではなくて
右膝用と左膝用を固定して「膝下」用のクッション１個とします。
左右を間違えないように、クッションに「右膝」「左膝」と書いておくようにしています。
設置する人の負担が少なくなるように
パッと見てパッとわかる、すぐに設定できるという工夫です。

間違えて設置しないように、使わないクッションは片付けるようにしています。

私以外の人がポジショニングする機会が多いのですから
変則交代勤務・不特定多数の人の
１）設定への負担を減らす
２）間違えないように、迷いにくいように
設定の工夫をする
ということをしています。

よく、「他職種がちゃんとポジショニングを設定してくれない」
という声を聞きます。
気持ちは、よくよく分かりますが (^^;
まず、こちらができる努力をすべきです。
その努力とは
１）他職種が迷うことなく楽に設定できるように考慮する
２）設定によって、対象者も他職種も「楽になった」実感が持てるように
　　結果を出せるポジショニングをする
ということです。

「良肢位保持」といくら語っても
（えてして、ちっとも良肢位になっていなかったりするのですが）
お身体を動かすたびに、重くて硬くて、設定そのものが大変だと
「何のために」やっているのか、わからなくて
形だけになったり、テキトーになったりしてしまうのも
わからなくはありません。

適切なポジショニングができれば
必ず、その場で結果が出ます。
ガチガチだったお身体がふわ〜っと動かせるようになります。

当初、設定そのものを嫌がって手を払いのけるような仕草をしていた方でも
だんだんと拒否の程度が軽くなり、そのうち拒否しなくなります。
「身体が楽になった」
と実感できているのだと思います。

中には、それでも、なおかつ
ポジショニングをちゃんと設定しようとしない職員もいなくはありませんが、
それはその人固有の問題であり
大抵、他の事柄に対しても同様の対応をしている人なので
それは、リハ職が対処すべき問題ではなくて
その人自身とその人の上司が対処すべき問題です。

ところが、他職種の上司もいろいろで
わかっていない人もいれば
わかってはいるけれど敢えて今は触れないようにしている人もいます。
こちらもこちらで上司に相談すべきですが
こちらの上司もいろいろです (^^;

そんな時にどうしたら良いか
いつまでも手をこまねいているだけでは
対象者の方の不利益につながります。
意図的にポジショニングをきちんと設定しようとしない人に対して
だからと言って、直接的な行動変容を促すような関与をすると
かえって攻撃されたり、有る事無い事吹聴されたりしますから
黒船効果を狙うと良いと思います。
つまり、周囲の人がみんな適切にポジショニングができるのに
その人がしない、となると明らかにその人の落ち度だということになります。
よっぽどの人でなければそのような事態は回避しようとして
仕方なくでもちゃんと設定するようになります。

つまり、徹頭徹尾、自分自身が
まず適切なポジショニングを設定できるようになることが
常に必要なのです。

適切かどうかは
ポジショニング設定前後の筋緊張の変化で確認できます。
きちんと設定したつもりなのに
筋緊張が変化していないどころか、かえって硬くなっている場合には
自身の設定の適否を検討できるようなセラピストになりましょう。
この部分が一番の問題であることの方が圧倒的に多いものです。

ポジショニングを設定したら
まず、することは状態確認です。

設定前に、真横からと足元から
全身を観察し、上下肢の他動運動への抵抗感を確認していますから
設定後にも同様に上下肢の他動運動への抵抗感を確認して
変化を把握します。

きちんと適切に設定されていれば
設定直後から筋緊張は緩和するものです。
さらに日を重ねて筋緊張の度合いはより遠位の筋に及んでいきます。

筋緊張緩和した結果として
良肢位につながっていきます。

順序は逆ではないのです。

最初から良い姿勢を作ろうとすると
筋緊張が緩和されないままなので
見た目良い姿勢を作れたと思っても
クッションを外せば、一気にキューッと
股関節や膝関節が屈曲したり内転してしまいます。
　
膝の伸展を例にとると
クッションをしているから形としては膝関節が伸展しているように見えても
大腿四頭筋は常に屈曲方向へ収縮し続けているわけです。
筋の働きを変えているわけではなく
見た目だけ膝関節を伸展させているからです。
　
筋緊張を緩和せずに膝を伸展させているということは
筋の長さは変わっていないのに遠位部を過剰に伸長させるということなので
近位部をその分収縮させることになります。
だから、クッションを外せば一気に近位部である股関節が屈曲し
筋の長さが変わらないので遠位部の膝関節も屈曲するわけです。

こんなことを繰り返していれば
百害あって一利なし
お身体はどんどん硬くなってしまいます。

私たちの不適切な対応と考え方がいけないのに
大多数の人は、
「ちゃんと対応したのにどんどん身体が硬くなるのは対象者の問題」
だから「仕方ない」と思考放棄してしまいます。

ポジショニングとは、見た目を整えることではないのです。

良かれと思って設定したのに
結果が出ない、良肢位保持できない、筋緊張が緩和しない
という時には、ポジショニングの設定が良くないのです。

臥床時のポジショニングは
身体の姿勢保持の働きを休めてリラックスできることが目的です。

良い姿勢にする　のではなくて　良い姿勢になる　のです。

ポジショニング設定後には
目的が達成されたかどうか、確認が必要です。
私は臥床時のポジショニングを設定したら
必ず膝や上肢を左右に動かして筋緊張の変化を確認しています。
設定直後はもちろんですが
時間を置いて、もう一度再訪し
姿勢の崩れの有無と筋緊張の変化を再確認しています。

誰にでも該当する「正しい姿勢」「正しいポジショニング」
なんてものはありません。
あるのは
「今、目の前にいる方にとって適切な姿勢・ポジショニング」です。
適切かどうか、必ず設定直後と時間を置いてもう一度確認をしています。

ここまでする人は少ないようですが
（自分の設定が適切かどうか、確認しないで不安じゃないのかな？）
設定が適切かどうか、判断できるのは設定者ですから
必ず確認をしていただきたいものですし
再確認の時に姿勢や設定が崩れていたとしたら
どこかに問題があり、その問題を見落としていた、ということなので
もう一度、真横からと足元から全身を観察して設定をやり直せば良いだけです。

その時の観察のポイントは
「どう設定したら良いのだろう？」
ではなくて
「今、何がこの方に起こっているのだろう？」
です。

ここを間違えると
何回、観察したって適切な設定など、できようはずがありません。
食事介助や生活障害、BPSDへの対応とまったく同じなのです。

また、適切にポジショニングが設定されると
時間が経つと設定直後よりさらに筋緊張が緩和されてきます。
枕の高さにも注意が必要です。
設定前に不適切な対応をされていた方ほど変化が大きくなりますから
適切な設定ができていたからこそ再設定が必要になることもあります。
（余分なクッションを外せる）

翌日、３日後、１週間後くらいには再確認をしておきましょう。

ガチガチに硬かった足関節や肘が動くようになることも多々あります。