かつて
評価に際し
「あぁも考えられるし、こうも考えられる」と言ったOTが結構いましたが
その言葉に反映されている臨床姿勢は、評価とは真逆のものです。
「これは違う、あれも違う」と確実に除外できるものは除外していくことから始めるべきです。

また
知識のない人に限って
「いろいろなことを考えなくちゃいけない」と言ったりしますが
「下手な考え休むに似たり」
知識がない人が考えて逆効果になることは山ほどあります。
また、対象者のことを勝手にこちらが考えて良いものではありません。
こちらが考えるのではなく
相手に教えてもらうことが大切です。
ただし、
相手、認知症のある方は、今自身に起こっていることを説明してくれることはありませんし
どうしたら楽になるか、食べやすくなるか、座りやすくなるか、歩きやすくなるかを
言ってくれることもありません。
でも、
言葉にしてくれなかったとしても
身体は雄弁に物語っています。
身体の動き、行動というもう一つの言葉で明確に伝えてくれています。

私たちがすべきことは
身体の動き、行動という、もう一つの言葉にきちんと耳を傾けることです。
耳を傾けることができるようになるためには知識が必要です。
知識の多寡によって現実の見え方はまったく異なってきます。

杜撰な対応をしている人は
大雑把にしか現実を見ていないから
その人にしてみたら、その人が見えるレベルにおいてはちゃんと対応しているわけです。
表面的に杜撰な行動を修正するように指導しても有効ではありません。
対象者の困惑や能力を見落とし能力低下している部分しか見えていないから、杜撰な対応ができるのです。
見落としている部分があることを現実的に具体的に示すことで
見落としの自覚を促すような指導が必要です。
（最初はものすごい抵抗を示されることを覚悟していた方が良いです。
　的確な指導ほど強い抵抗が返ってきます。
　まぁ、これは指導者の職務ですから、そのような役割でなければそんなことは回避して
　上には上がいるのだと、自身の能力向上に時間とエネルギーを注いだほうが絶対良いです。）

知識があるから目の前で起こっていることを見落とさずに観察できる
行動というもう一つの言葉に耳を傾けることができ
何が起こっているのかを洞察することができる
そして、一本道のように浮かび上がってくる「どうしたら良いのか」をつかむことができる
あとは、つかんだ「どうしたら良いのか」を具現化する技術がありさえすれば
ピンポイントで対象者の困りごとを解消し、
埋もれていた能力をより合理的に発揮する援助が可能となります。

就職した場所がどんな場所であっても
学ぶことは可能です。
たったひとり、自分だけでも、可能です。
周りは関係ありません。
選択するのは、自分です。

自分が知らない、わからない、できないことと
対象者の能力が限定していることを混同しているセラピストは少なくありません。
そんな風になりたくないと願っている人は
OJT、その時々でわからないことに出会った時に調べることから始めましょう。
そして今すぐにでも、目標を目標というカタチで設定することから始めましょう。

え？と思うかもしれませんが
目標設定の能力は臨床姿勢と密接に関連しています。
対象者の目標を目標というカタチで設定できるからこそ
方法論を現実的に検討することができるようになります。
ケースごとに概念を明確化していく過程を吟味することになるので
表面的な作業としては目標設定をしているのですが
同時にメタ認識として概念の明確化のトレーニングを蓄積していくことになるのです。

目標を目標というカタチで設定できさえすれば
必ずや的確な目標、目標の内容の質の担保が可能となります。
目標を方針や目的や治療内容と混同していれば
いつまで経っても的確な目標、目標としての質の担保には決して辿り着けないのです。
そして、臨床場面でも事実を事実として観察することができないままなのです。

はっきり言って
目標を目標として設定できていない人で優秀な人に会った試しがありません。
いくら地位があったとしても、いくら名前が知れ渡っている人でも臨床能力に秀でていない人は山ほどいます。
自身の目標設定に疑問を抱いたり自信のなさを自覚できていない人の実践はいい加減なものです。
逆に
地位も名声もない人でも、本当に優秀な人だってちゃんといるのです。
優秀な人は、仮に目標を目標として設定できていなかったとしても
目標設定の難しさを自覚しているものです。
目標設定なんてカンタン！って言ってる人に限って
「目標とは何ぞや？」と尋ねられる時に答えられないものです。

目標は内容ではなく、まずは形、記述の仕方が重要なのです。

このことは、教育工学の第一人者の沼野一男氏が
「情報化社会と教師の仕事」という本のp.55で
「何を目標にしなければならないかということではなく、教授目標の記述の仕方を問題にする。」
と記載しています。
この本は1986年が初版ですから、
既に40年以上前に教育分野で言われていること、達成してきたことに
リハやケアの世界では、まだまだ全然追いつけていないことを示しています。

目標設定の問題については、重要なことなので
また別の記事で書いていきますが
目標とは何か、良い目標を設定できるようになるための練習方法など
このサイトで既に記載していることもありますので
興味のある方は　＿こちら＿をご参照ください。

ちょっと話がズレてしまいましたが
セラピストの能力はいろいろなことが関連しています。
だから、なんでもいいから、何か一つ、とことん向き合うことができさえすれば
それは、自身の成長に向けてのブレークスルーの道を開くことになります。

ところが、忙しい臨床を抱えて、とことん向き合うというのは
なかなかできるものではありません。
下手をすると、あまりの辛さに無自覚のうちに安易なハウツーものに流されてしまうこともあるでしょう。
安易なハウツーに流されず、臨床上に直接的にも間接的にも有益なものが目標設定だと考えています。
目標設定でメタ認識をトレーニングすることで
臨床観察の眼を自分一人でも涵養することが叶うのだと感じています。

行動というもう一つの言葉を
ありのままに聴けるように

科学的な観察ができるように

観察が非科学的なのではなく
非科学的な観察しかできないことが問題なのです。

現場あるあるなのが
立ち上がりの際に、身体を前傾して足に力を入れて踏ん張って
という指導です。
足底に力を入れて踏ん張り、床半力を利用するという方法です。

ところが、現実にはこれでは立ち上がれないんです。

なぜなら
どんなに身体を深く前傾しても
重心の位置は上写真の黄色い線よりも後方にあります。
足底に力を入れて踏ん張るほど床半力は真上に働くので
立ち上がりたくても重心の位置が後方にあるので立ち上がれない。
無理やり立ちあがろうとすると真後ろにのけぞるようにしてしか立ち上がれません。
そこで、のけぞるようにした立ち上がり方を誤学習してしまうか
腰背部を過剰に収縮させて臀部を持ち上げる立ち上がり方を誤学習してしまうかの
いずれかとなります。

その場では立ち上がれたように見えて
離臀の仕方に無理があるので
その時は良くても長続きしません。
遅かれ早かれ腰を痛めてしまいます。
あるいは、股関節の屈曲拘縮を起こしてしまいます。
　　
移乗動作を介助するときに
腰部の過剰収縮によって離臀させ
股関節屈曲位のまま、つまり腰部を過剰収縮させたままで移乗させているから
移乗動作をするたびに、股関節を屈曲させた状態で力をいれる誤学習もさせられるので
余分な屈曲拘縮を作ってしまうのではないかと考えています。

生活期にある方で
なぜこんなにも股関節の屈曲拘縮を起こす方が多いのか。。。
疑問に感じたことはありませんか？

善かれと思って逆効果になることをしているかもしれない
だとしたら、逆効果にならない方法を試してみないといけないのではないでしょうか？

じゃあ、どうしたら良いのか

私が提案しているのは
１）慣性の法則を使って離臀させる
　　この時に下部体幹と骨盤が分離した状態でしっかり伸展する働きを経験させる
２）座る練習で重心の移動方向を正しく再学習させる
というものです。

認知症があってもなくても
生活期の方で移乗動作の介助量がどんどん増えていく
という現実に遭遇している人は多いはずなんです。
なぜ、ちゃんと介助しているのにどんどん悪くなるのか疑問を抱いたことはありませんか？

ちゃんと介助していたのなら
良くなるか、現状維持できるはずなんです。
もしも、現状維持ができないとしたら
どこかやり方がまずいはずなんです。

科学は過去の知識の修正の上に成り立つ学問です。

リハやケアの分野では
常識とされていることでも、よくよく理屈で考えるととてもおかしな方法論が罷り通っています。
新しい、科学的なリハやケアを目指して、今一度目の前に起こっていることを見つめ直してみませんか？

私が提案している方法論で
立ち上がりができなかった方でもできるようになった方はたくさんいます。
重度の認知症のある方でも改善しました。
座る時に使う筋肉は、立ち上がりの時に使う筋肉と同じで働く向きが逆方向なだけです。
静かにそっと座ることができるということは、正しい重心の移動方向を再現できているということを意味します。
重心の移動方向の再学習が目的なので、
再学習が定着するまでは無理に自立させるのではなく
むしろちゃんと介助した方が良いのです。
単なる介助ではなく、対象者の重心の移動方向を再学習できるような適切な介助が求められます。
再学習できていないのに、頑張らせてはいけないのです。

関連記事をこちらのサイトでも記載していますので
もしよければご参照ください。

「理屈で考える：立ち上がりは前傾して踏ん張る」
「立ち上がり時に下肢屈曲位の人の背部の筋を触ってみて！」
「立ち上がりではなく座る練習を」
「立ち上がり」
「答えは目の前の事実にある」