食具の変更の意味（食事全介助）

通常は普通のスプーンで介助しますが
場合によっては、全介助でも異なる食具を使うこともあります。

シリンジで１ccずつ介助したり
幅が狭くて浅いスプーンを使ったり
後述しますが、箸を使うことが有効な場合もあります。

認知症のある方や生活期にある方は
口腔内にちょっとした問題を抱えていることが多く
ちょっとした問題をちょっとした問題のまま維持することで
食べるチカラを保っていくことが大事だと考えています。

ところが、現実には、
ちょっとした問題を観察・洞察できず
低栄養・脱水を回避しようとして結果として
「食べることの援助」ではなく「食べさせる」ことになりがちです。
そこから誤介助誤学習の悪循環に陥ってしまいがちです。

開口しない、ためこむ、抵抗するなど食べようとしなくなった場合に
単にスプーンでなんとか食べさせようと介助をすることは
ネガティブな体験の再認の強化になってしまい
食べることの再学習を阻害してしまいます。

誤介助誤学習の悪循環から抜け出すためには
低下した食べ方をよく観察して
今の食べるチカラでラクに食べられるように食環境を変えることです。
食環境つまり、食形態・スプーンなどの食具・介助方法を変えます。

シリンジで液体の栄養補助食品を介助したり
液体の栄養補助食品をストローで摂取してもらったり
箸で栄養補助食品のゼリーやソフト食を介助します。

「ラクに食べられた」体験ができるということは
ポジティブな体験の再認の強化にもつながります。

重度の認知症のある方でも再認できる方は非常に多くいます。
（ところが、再認の能力を的確に把握せずに活用できていない現状があります）
ADLは特定の場面で特定の体験を繰り返すという、再認を促しやすい場面であり
特に「食べる」ことは究極の手続記憶ですから
毎回の食事介助がその都度再認の促しの場面になっているとも言えます。

ここで気をつけていただきたいことは
再認はポジティブにもネガティブにもどちらにも働く
ということです。

現状では
善かれと思って
でも知識と技術が伴わなかったり、観察と洞察が不十分な場合には
結果として毎回の食事介助でネガティブな再認の強化をしてしまっている
とも言えます。

この悪循環から抜け出すために
「ラクに食べられた」というポジティブな再認を促すために
食環境を変更します。

歯のある方なら
歯を使ってもらうことが
手続き記憶としての「食べる」ことを再認を促します。

歯を使えるように
箸でソフト食や栄養補助食品を介助することで
手続き記憶としての「食べる」ことを再認を促します。

意思疎通困難な方は
意思表示が明確な場合が多く
言語理解が困難だとしても
（この場合も介助者が適切な声かけを選択できていないことが圧倒的に多い）
視覚的理解力は保たれていることが多いので
きちんと食塊認識ができるように
すぐに口腔内に食塊を入れるのではなくて
目の前で食塊をいったん止めることを徹底します。

対応が適切であれば
そのうちに開口がスムーズになってきますから
その段階で通常のスプーンに切り替えていきます。

介入直後から食べ方の改善を実感できますが
どんな人にでも目に見えてわかるくらいに
食べ方が改善するには１〜２週間かかります。
その後通常の介助に移行できるまでに
もう２週間ほどかかることが多いです。

その間、ご本人が余分な苦労をすることになってしまうので
「予防にまさるものなし」
問題が表面化する前の段階で
（食事介助に困難も負担も感じていない段階から）
適切なスプーン操作と
喉頭の完全挙上を必ず視覚的に確認しながら
食事介助してほしいと切に願っています。

「口を開けてくれない」
「ためこんで飲み込んでくれない」
「食べるのを嫌がる」
というのは、結果として表面的に起こっている事象に過ぎません。
ここだけ切り取って「さて、どうしたら？」と考えても答えは出ません。
まずは、それらに反映されている食べ方をきちんと観察することです。

摂食・嚥下５相にそって
食べ方を観察・洞察すれば
目の前にいる方に何が起こっていたのかがわかる。

だから、どうしたら良いのか
どのような食形態・食具・介助方法・場面設定をしたら良いのか
がわかる。

それらは自然と浮かび上がってくるものです。
考えることではないのです。

観察・洞察の結果
必然として導き出されるものなので
明確に浮かび上がってきます。

明確化できない時には考えてはいけません。

何が起こっていたのか、という観察・洞察が曖昧だから
明確化できないのです。
そのような時には、どうしたら良いのか考えるのではなくて
目の前に起こっていることをもう一度観察し直すことに
立ち戻れば良いのです。

詳しく知りたい方は、こちらの本をご参照ください。

食事介助の現状、現状分析、対応提案について
事例を提示しながら具体的に明確に記載してあります。
きっと「そういうことだったのか！」と思っていただけると思います。