ポジショニングというのは
食事と同じで多職種連携が要求されます。
そこで、悩んでいるセラピストも多いのではないかと思います。　
　　　
ここで誤解が多いのですが
どうやってポジショニングに協力してもらえるのか考えるのではなくて
私たちセラピストが本当に考えるべき、為すべきことは
第一に対象者に「本当に良いこと」を提供し「結果を出す」ことです。
「対象者が良くなった」という事実です。

その事実があれば
必ず他部門の人で協力してくれる人が出てくるものです。

なかには
それでも、文句を言ったり、足を引っ張ったりする人もいますが
それは、その人固有の問題なので気にすることはありません。
その人とその上司が考えるべき問題です。
スルーしておけば良いのです。
あまりに目に余るようなことがあれば、自分の上司に報告しておけば良いし
状況によっては、ガツンと対応しても良い時もあります。
（上手にできれば、状況を逆手にとって周囲の人を一気に味方につけることもできます）

多くのセラピストが
完全な協力体制という理想から差引マイナスで現状を見て
完全な協力体制、
常に適切にポジショニングを設定してくれたり、
スポンジの装着や脱着に100％協力してくれる体制を想定して
現状への不備・不満を訴えますが
まず、自分自身が対象者に対して
100％良いこと、結果を出すようになれることの方が先なのです。
その理由は2つあります。

自分自身が100％良いことを提供できれば
自分以外に良いことを提供してくれる人が出てくることの意義を理解できるようになります。

30％の良いことを提供できる人が10人いるよりも
100％の良いことを提供できる人が1人いることの方が
対象者にとって有益です。
100％の良いことを提供できる人がいれば
対象者の方は「本当は自分はここまでできるのだ」ということを
無意識であっても感受できるので
その方自身を無意識のうちに支えることになります。

100%の人が1人いる。
2人になればもっと良い。
3人になればずっと良い。

これが1つ目の理由です。
まず、最初の100％を実践できる人が現れることが必要なのです。
是非、最初の1人になってください。

2つ目の理由は
理想から差引マイナスで現状を見る、という考え方は
対象者の立場での視点ではなく、自分自身の困りごとの視点になっているからです。

　　仕事として、やっているのですから
　　自分自身の困りごとであれば自分自身が解決すべきで
　　仕事として、職場としての困りごとを考える時の根拠は
　　対象者にとっての視点で考えるべきなのです。
　　ただ、解決の過程において現実的に可能か、どうかというところで
　　考慮すべきはそこで働いている人の現状、ということになります。

つまり、問題解決において
視点も考え方も何もかもごっちゃにしている。。。
考え方や問題設定の問題が存在しているのです。
そして、そのことに無自覚であるという。。。

私たちの側の問題ですから
私たちが改善することが可能です。

大切なのは考え方、視点です。

Bestを望んで差引マイナスで考えるのではなく
Betterを積み重ねていく

どんな職場でも100％の職場はあり得ません。
そして、どんな職場でも0％の職場もまたないのです。
だから、そこから積み上げていくことができます。

その過程において
最初の一歩は、まず、自分自身が変わることです。
自分自身が100％の良いことを提供できるようになることです。
上には上がいるのです。

　マハトマ・ガンジーの言葉
『　You should be the change that you want to see in the world.　』
　　あなたがこの世界に望む変化にあなた自身が成りなさい。

　　
手指の屈曲拘縮のある方には
その方の状態に応じて、スポンジをカットして装着してもらっています。
　　
（１）手の縦・横・斜めのアーチを崩さない
（２）その方の手の大きさ・筋緊張に合わせてスポンジを適宜変更できる
（３）人の手の筋緊張は常に変動しているので変動に合わせて
　　　手が対象に合わせるのではなく、スポンジが人の手に合わせてくれる
という理由で、スポンジセラピーを絶対に推奨していますし
実際にたくさんの方に良い結果を出しています。

人の手の筋緊張は
どんなに強い拘縮のある方でも24時間同じ筋緊張ではなく
必ず変動があるものです。
その変動をスポンジの反発性を活かして増幅させるところに意義があります。　
だから、スポンジを外しても、手指が伸展・開排肢位を保つことができるのです。
よくある市販品やタオルやガーゼを巻いて握ってもらっても
大抵、外すとキューっと一気に握り込んでしまうでしょう？
スポンジであれば、適切に作成できればそんなことはまずありません。

筋緊張の変動を生かすということは、当然、前提として
臥床時・離床時に適切なポジショニングが設定できることは必須となります。

このスポンジセラピーの良いところは
spasticityだけでなくrigidityへも対応可能で
人の手によるリラクゼーションの手間を省略して
関節そのものを動かしたり、その次の展開へと結びつける時間を確保できるところにあります。

問題は
対応するセラピストが
１）適切な反発力のあるスポンジを選択できるか
２）適切なスポンジの形と大きさを選択できるか
というところにあります。

スポンジセラピーで良い結果が出ない時には
まず、自身の選択と対応の適・不適について確認していただきたいと思います。
決して、手指だけを見て過剰な大きさ・過剰な反発性で作らないでいただきたいと思います。
末梢を過剰に外的に見た目だけ伸長させれば近位部の過剰収縮を招きます。
既に説明したように、大腿四頭筋や縫工筋などポジショニングのクッションと
全く同じことが違うカタチで起こっているのです。

修正・改善するのではなくて、援助するという観点に立って
手関節や肘、肩関節に負担をかけないように作成してください。

また、手指の拘縮が長期にわたっていた方の場合に
皮膚も短縮していることが往々にしてありますので
過剰な伸展位の設定は皮膚を傷つける恐れがあります。

私は、通常、小さめ・弱めに作って上肢全体の状態を確認しながら
必要であれば2個目、３個目で完成版を作成するようにしています。

適切に、スポンジの大きさ・形・反発性を選択することができれば
最初は嫌がって拒否をしていても
拒否の程度が装着時のみに限定されたり
拒否がなくなったり
痛みを訴えることもなくなったりしてきます。

たぶん、「スポンジを装着すると楽だ」ということが実感できているのだと思います。

拘縮が強く、筋緊張が亢進している方ほど
スポンジセラピーによって状態が劇的に良くなりますから
他職種への説明の説得力があります。

車椅子離床時のポジショニングは
端座位をとっていただいて確認しています。
どのような介助をしたら（どこを支えれば）端座位が取れるのか
支えた部分にクッションや巻きタオルを設置しています。

明らかに介助端座位をとることが難しい方は
ティルト型車椅子に座っていただいて
（１）前から見て（２）左右両側から見て姿勢確認をします。

まず、第一に確認するのは
車椅子との不適合がないか、どうかです。
特に、座面の奥行きと乗車する対象者の方の大腿長が不適合だと
臀部の前方への滑り座りを惹起させることになりますので要注意です。

可能であれば
対象者の体格と車椅子座面の横幅が大きく異ならない方が良いと思います。
現実には選択肢が限られていることの方が多いと思いますので
対象者の体格よりも車椅子座面の横幅の方が大きい時には
側面をクッションで補助するなどの工夫で補います。

最後に
対象者固有のポイントに対処します。

普通型車椅子に乗車可能な方で
拘縮によって脚長差があれば修正するのではなくて
脚長差があっても上位の体幹に影響が及ばないようにポジショニングを設定します。

普通型車椅子で体幹が側方に傾いてしまう方の場合には
表面的に傾きに対処するのではなくて
端座位の状態をよく観察して、端座位での対応だけでは困難な時には
ティルト型車椅子でティルトを少し傾けた状態にすると
体幹の傾き以外の本来のその方の座り方を観察することができるので
そこを観察して対処します。

気をつけなければならないことは
車椅子上で傾きがある方に対して
クッションを入れ込んだりすることはしても
臥床時のポジショニングを疎かにしてしまいがちなことです。
車椅子上で身体が傾いている方というのは
体幹が低緊張か高緊張かのいずれかですが
臨床的には高緊張の方の方が圧倒的に多いです。
臥床時のポジショニングを設定しただけで
車椅子座位での傾きがなくなるというケースを多数経験しています。

ただ単に車椅子座位時に傾いている側にクッションを当てこむような
表面的な対応からは卒業しましょう。