きちんと観察すれば
その方がどういう状態なのか、そのポイントを洞察することができます。
洞察するに際して、最も重要なことは考え方で
良いと考える姿勢から、差し引きマイナスで現状を見て「修正」しようとはしないことです。
その方が困っているところを洞察して「援助」しようと考えてください。

多くの場合に
「修正しよう」と考えて対応して逆効果になっているのです。
そのような考え方ができるのは、実は、
その方固有のポイントを洞察できていないからだとも言えます。

例えば
下肢が交差してしまうケースでも
状態像はケースによって、まったく異なりますが
きちんと全体を観察しないと
ただ、下肢が交差しないようにというポジショニングを設定してしまいがちです。
（そして効果がないのに、そのまま放置されて、対象者の状態のせいにされるという。。。）

ある方は
下肢そのものの筋緊張はさほど高くありませんでしたが
円背があって肩甲骨が外転・前方突出していて肩甲帯が不安定でした。
肩甲帯が安定するように肩甲骨〜上腕にかけて柔らかなクッションを、
膝下〜下腿にかけてクッションを設置したところ
下肢の交差そのものへは何の対処もせずとも交差することはなくなったということもありました。

別の方は
下肢を含めた全身の筋緊張が高く
下肢は伸展パターンをとっていましたので
骨盤を後傾させ股関節を屈曲させてからクッションを設置し
膝下〜下腿、上腕下にクッションを設置することで全身の筋緊張が緩和されました。

見た目は同じ「下肢が交差している」状態でも
１例目は肩甲帯の不安定さ
２例目は下肢の伸展パターン
というように、状態像は全く異なっていますから、当然、対処も全く異なります。

下肢の交差という、とても目立つ「見た目」があると
そこに注目して、修正しようとしがちですが
まず、常に全身、全体像を観察することが重要です。

１例目は
目立つ「見た目」にとらわれて
ポイントである肩甲帯の不安定さを見落としてしまいがちですし
２例目は
目立つ「見た目」にとらわれて
下肢だけを外転・屈曲させようとクッションを膝の間に詰め込んだり
必死になって屈曲させようとしがちですが
大抵の場合に、クッションを外せば一気にキューっと下肢が伸展内転してしまいます。
そうすると、全身が一層硬くなってしまうのです。。。
それじゃあ、寝ても寝た気がしないと思うのです。。。

見た目だけ捉えて表面的に修正しようとしても
効果が得られないどころか逆効果になってしまいます。

自分の気になるところだけをみて
表面的に修正・改善しようとするような在り方は
ポジショニングだけでなく
生活期にある方の食事介助でも
認知症のある方の生活障害やBPSDへの対応についても
散見されるパターンです。

私がよく
「同じコトが違うカタチで起こっている」
と言う所以です。

骨盤が傾いている場合は
まず、傾いている側の骨盤の下にタオルを畳んで設置します。
例えば、骨盤が左方へ傾いていれば
左側の骨盤の下にタオルを畳んで設置します。
すると、骨盤が左右対称位になりますから
次に、下肢とベッドの隙間を埋めるようにクッションを設置していきます。

肩甲骨が外転して前方突出していて背骨だけがベッドに接しているような場合には
肩甲骨の下もしくは肩〜上腕にかけてクッションを設置します。
背骨だけだと線で身体を支えているような状態ですが
身体とベッドの隙間を埋めるようにすることで面で身体を支えられるようにするのです。

ベッド上のポジショニングでは
身体を面で支えられるようにすることが大切です。
面で支えられずに線で支えているような状態を放置すると
身体が不安定なので安定させようと筋肉が姿勢保持の機能を行います。
すると同じ筋を同じ方向に同じ力で収縮させることになり拘縮の原因となりますし
身体を休めることができませんし
褥瘡発生のリスクを生じさせることにもなります。

臥床の目的は身体を休めてリラックスすることです。
リラックスできるためには姿勢保持の機能をしなくて済むように
ベッドとの接地面積を広くすることが大切です。

仰臥位で上記ふたつを設定しただけで
仰臥位時の筋緊張緩和だけでなく
車椅子座位の筋緊張が緩和するケースも少なくありません。
対象者本来の問題ではなく、環境不適合によってもたらされた身体機能低下
だからなのです。

上記二つをクリアした上で
次にすべきことは
対象者の方それぞれにポイントがありますので
そのポイントを見極めることです。
それは次の記事で。

どうポジショニングをしたら良いのかを、
考えるよりも、まず先にすべきことは観察です。

対象者の臥床姿勢を真横から、そして足元から眺めて
全身を観察します。
上肢・下肢を動かして、他動運動時の抵抗感を確認します。

この、とても大切なステップをすっ飛ばす人って
とっても多いんですよね。
だから、「自分の気になるところだけを表面的に修正しようとする」ような
ポジショニングをしてしまうことになるんです。

まず、全身を観察します。
特に、現場あるあるの下記のポイントを見落とさないように観察します。

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現場あるあるなのに、見過ごされている部分は
1。骨盤の傾き
2。肩甲骨の外転・前方突出
による仰臥位の不安定性です。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

現場あるあるの誤った対応は
1。仰臥位で過剰に股関節を外転・膝関節を伸展させる
2。仰臥位で骨盤の傾き・肩甲帯の不安定性に対処しない
3。側臥位で肩甲帯〜骨盤帯を支えるクッションを設置しない
4。側臥位で下になっている上下肢を引き出さない
　（完全側臥位をとらせている）

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いかがですか？

骨盤が左右どちらかに傾いて身体が捻れていませんか？
その状態のままで股関節を外転させたり膝関節を伸展させてはいませんか？
　　
円背があって肩甲骨が外転して前方突出して
背骨だけで身体を支えているような状態になってはいませんか？
身体がコロンと左右どちらかに転がったり
肩甲帯とベッドの間に隙間ができてはいませんか？

まず、最優先で対応すべき部分です。

その後に、優先順位に沿って設定していきます。
その後に、全身のアライメントを観察します。
次に、優先事項に沿って設定していきます。
通常は、筋のリラックス・姿勢保持のための働きを
クッションで代用させるように考えますが
褥瘡のある方や褥瘡予防対応を優先する必要のある方の場合には
そちらを優先させた対応をします。

まずは
最も重要な、考え方・視点について、お伝えしたいと思います。

生活期にある方のポジショニングで
やっちゃいけないのに現場あるあるな考え方は
「姿勢を修正しようとする」「良い姿勢に矯正しようとする」考え方です。

生活期にある方で不良姿勢があると
その不良姿勢だけを見て
表面的に「良い姿勢」を想定して
そこから、差し引きマイナスで現状を判断して
「良い姿勢」に近づけようとする、といった考え方は
OTでもPTでも跋扈していますが
一見、短期的には良い姿勢になったように見えても
長期的には逆効果になることがとても多いものです。
（そして、設定した人はそのことに気がつけないで
　対象者の不良姿勢、変形・拘縮がどんどんひどくなるという。。。）

認知症のある方の生活障害やBPSDに対して
表面だけを見てハウツーを当てはめるような対応の弊害について
私は、あちこちで言明していますが
ポジショニングもまったく同じで、同じコトが違うカタチで現れているだけなんです。

問題を対象者の状態像のせいに限定してはいけないのです。

もちろん、対象者自身の疾患や障害に起因する部分もありますが
関与する介助者の方法論と依拠する考え方・視点が間違っている。
そして、その間違った方法論に対しても環境適応しようとして
対象者の能力の過剰代償が生じている。
ところが、多くの場合に、結果として生じているに過ぎない過剰代償を
対象者の「問題点」として認識・判断してしまう介助者があまりに多いのが現状です。

まず、視点・考え方を変えましょう。

現状を見て「劣っている」「悪い」と判断して「修正・矯正する」のではなくて
現状を見て「困っている」と判断して「助ける」視点で関与していきます。

そうすると、本当にすごくお身体がガチガチで変形・拘縮が強い方でも
筋緊張が緩和してお身体が柔らかくなり可動域が改善していきます。

古くて新しいOTの課題って、たくさんありますが
ポジショニングもその一つだと考えています。

認知症のある方でも
歩ける方もいれば、そうでない方もいて
ベッド上のポジショニングや車椅子上のポジショニングが必要となることも
たくさんあります。

実際には、
ポジショニングに困っているOT、PTってたくさんいますよね？
だって、とんでもないポジショニングをされてきた人に
たくさん遭遇してきましたもの。
それなのに、どうしてあんまり話題にならないのか不思議です。。。

一目瞭然で車椅子上姿勢の不適合とか
車椅子上でポジショニングしてもベッド上で設定していないとか
姿勢を矯正しようとして逆効果になってるとか
一見、良い姿勢のように見えてもクッションを外すと
一気にキュッと上下肢が屈曲してしまうとか
。。。本当にあるあるでした。

クッションを外したら元通りどころか
返って強く屈曲するなんて効果がないどころか逆効果です。
それなのに、どうして疑問を抱かないんだろう？
どうして自分のやってることが悪いことなんじゃないかと心配にならないのだろう？
とずっと不思議でした。

だって、そういう方たちにポジショニングを設定すると
設定したその場から筋緊張がみるみる緩和されることもしょっちゅうでした。
ちゃんとポジショニングを設定すれば
日を重ねるごとに筋緊張が遠位の筋まで緩和していきました。

生活期・老年期には
そういう方達がたくさんいます。
ご本人のせいじゃない！
もちろん、ご本人の疾患・障害に起因する部分はあるにせよ
ひどくしてしまっているのは介助者の側、私たちの側の問題なんです。

私たちの側の問題なら、私たちが変われば良いだけです。

骨折後やCVA発症直後のポジショニングの基本は学んでも
生活期にある方の不良姿勢に対して
ちゃんと実践してきた人が少ないから
（必要性や総論・抽象論は語っても具現化してきた人が少ないから）
ちゃんと教えられる人が少ないのではないかしら？
だから、ちゃんと学ぶことができていないのではないかしら？
だから、どう考えたら良いのか、わからないのではないかしら？
今さら、「ポジショニングができない、わからない、困っている」とは言えなくて
どうしたら良いのか人知れず思い悩んでいる人も実はいるんじゃないかと思います。
違うかな？

そこで、ご提案。
ポジショニングの考え方や展開の仕方、他職種への伝達の工夫について
本当に役立つ考え方と方法論を連載記事でご説明していきます。